Interview Health Care: "Deutschland kann von der Transparenz in Großbritannien lernen"
Das deutsche Gesundheitssystem genießt weltweit einen guten Ruf. Die Versorgung in England hingegen schneidet schlecht ab. Doch wie ist die Situation wirklich und was können beide Länder voneinander lernen?
Im Interview sprechen Franz Knieps und Sandra Matk über Unterschiede, Vorteile und mögliche Verbesserungen. Franz Knieps ist Leiter der Abteilung Gesundheitsversorgung beim Bundesministerium für Gesundheit, Sandra Matk arbeitet als Referentin für Arbeit und Soziales an der Britischen Botschaft in Berlin.
Welche Stärken und Schwächen zeichnen das deutsche Gesundheitssystem aus und welche Herausforderungen sind in den nächsten Jahren zu bewältigen?
Franz Knieps: Die Stärken sind geringe Wartezeiten, eine hohe Versorgungsdichte, ein direkter Zugang sowie die Wahlfreiheit der Patienten. In den USA oder in Großbritannien hat der Patient beispielsweise keinen direkten Zugang zum Krankenhaus.
Ein weiterer Vorteil ist, dass das deutsche Gesundheitssystem aufgrund der dezentralen Organisation über die Selbstverwaltung ein sehr flexibles System ist und somit auf Änderungen zügig reagieren kann. Das qualitativ sehr hochwertige System erkauft sich Deutschland über hohe Kosten, was ich als Nachteil und gleichzeitig als Herausforderung für die Zukunft sehe.
Das britische Gesundheitssystem ist in Deutschland sowohl für angesehene Krankenhäuser wie Guy's and St. Thomas' in London als auch für lange Wartelisten bekannt. Welche Stärken und Schwächen hat das britische Gesundheitssystem?
Sandra Matk: Uns ist bekannt, dass Großbritanniens Gesundheitssystem noch immer mit langen Wartezeiten assoziiert wird, obwohl sich diese drastisch verkürzt haben. Termine bekommt man heute innerhalb von Tagen und nicht Monaten.
Als wesentliche Stärke des britischen Gesundheitssystems sehe ich seine hohe Transparenz. Verständliche und bedarfsgerechte Informationen zur Behandlungsqualität einzelner Krankenhäuser sind im Internet frei zugänglich.
Eine der größten Herausforderungen ist der zunehmende Kostendruck auf den National Health Service (NHS). Zwar steht das britische Gesundheitsministerium in Budgetkonkurrenz zu anderen Ministerien, doch in den vergangenen zwanzig Jahren hat sich das NHS-Budget verfünffacht, Ärzte und Pflegepersonal wurden verstärkt eingestellt und die technische Ausstattung der Krankenhäuser enorm verbessert.
"Die Schwäche des deutschen Systems ist seine Sektortrennung"
In Großbritannien ist es durchaus üblich, dass ein Krankenhausarzt seine Patienten nach dem stationären Klinikaufenthalt weiterhin ambulant betreut. In Deutschland ist dies kaum möglich. Glaubt man verschiedenen Gesundheitsexperten, ist die in Deutschland bestehende Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung ineffizient und patientenunfreundlich. Wie sehen Sie dies?
Franz Knieps: Die Schwäche des deutschen Gesundheitssystems ist seine sektorale Strukturorientierung. Diese ruft Abgrenzungsprobleme zwischen dem ambulanten und stationären Bereich hervor. Beispiele sind Unterschiede in der Bezahlung der Leistungserbringer beider Sektoren oder Unterbrechungen der Therapien aufgrund der Übergabe des Patienten vom stationären in den ambulanten Bereich oder umgekehrt.
In den vergangenen Jahren wurden bereits zahlreiche Änderungen zum Aufbrechen der strikten Trennung zwischen ambulant und stationär beschlossen. Eine weitere Aufweichung der Sektortrennung kann nur schrittweise erfolgen, da ein vollständiges Zusammenführen der beiden Sektoren aufgrund der starken Veränderungen am Widerstand zahlreicher Institutionen scheitern würde.
In welchen Bereichen kann aus Ihrer Sicht das deutsche Gesundheitssystem vom britischen Gesundheitssystem lernen?
Sandra Matk: Aus meiner Sicht kann das deutsche Gesundheitssystem am deutlichsten hinsichtlich der bereits angesprochenen Transparenz vom britischen Gesundheitssystem lernen.
Ein weiterer Punkt betrifft den Bereich der Patientenerfahrung. In Großbritannien mag die technische Ausstattung in Arztpraxen vielleicht nicht überall so gut sein wie in Deutschland, jedoch scheinen in Großbritannien Ärzte und Krankenschwestern noch mehr Zeit zu haben, sich dem Patienten auch menschlich zu widmen.
Des Weiteren ist die in Großbritannien für Fachärzte bestehende Fortbildungspflicht positiv zu erwähnen. Diese verpflichtet jeden Facharzt, sich jährlich im Umfang von mindestens fünfzig Stunden weiterzubilden.
"Das Ende der Effizienzreserven ist noch nicht erreicht"
Spätestens seit Einführung der Diagnosebezogenen Fallgruppen (Diagnosis Related Groups, kurz DRG) rückt das wirtschaftliche Handeln der Krankenhäuser in den Fokus. Für viele scheint jedoch das Ende der Effizienzreserven erreicht. Wodurch kann sichergestellt werden, dass der Wettbewerb in Zukunft nicht auf Kosten der Qualität der Patientenversorgung ausgetragen wird?
Franz Knieps: Ich sehe bei den Krankenhäusern noch nicht das Ende der Effizienzreserven erreicht. In allen Bereichen der Krankenhäuser sind auch heute noch Optimierungspotenziale zu finden. Besonders in der Funktionstrennung zwischen Medizinern und Nicht-Medizinern müssen noch bessere Abstimmungen gefunden werden.
Aber auch in der Steuerung der Häuser durch das Management können gerade im öffentlichen und freigemeinnützigen Bereich noch Verbesserungen erzielt werden. Durch eine weiter fortschreitende Leistungsverlagerung vom stationären in den ambulanten Bereich sind zudem weitere Einsparungen möglich.
"Vergütung basiert auch auf Ergebnissen aus Patientenumfragen"
Mit Einführung des Payment by Results-Systems und der Foundation Trusts rückt neben der Erfüllung des Versorgungsauftrags das wirtschaftliche Handeln der Krankenhäuser auch in Großbritannien in den Fokus. Wie ist sichergestellt, dass der Wettbewerb nicht zum Sinken der Qualität der Patientenversorgung führt?
Sandra Matk: Wettbewerbselemente gibt es auch im NHS. Palliative Care Teams (PCTs) haben die medizinische Grundversorgung in ihrer Region sicherzustellen und fragen dazu bestimmte medizinische Leistungen mit entsprechenden Preisen und Mengen nach. Folglich konkurrieren Gesundheitsanbieter um die Versorgungsaufträge. Die Qualität der Patientenversorgung wird dabei durch Regulierung, Überwachungsstellen und durch die Existenz von Qualitätsstandards gesichert.
Zukünftig soll eine NHS-Verfassung das bisher erreichte Niveau der Patientenversorgung garantieren. Die Care Quality Commission entwickelt zudem 16 nationale Qualitätsstandards, die NHS-Gesundheitsdienstleister beachten müssen - schwere Verstöße werden mit Ausschluss sanktioniert. Die Vergütung von Krankenhaus- und ärztlichen Leistungen basiert auch auf Qualitätskriterien und Ergebnissen aus Patientenumfragen.
Seit dem Jahr 2004 sind Krankenhäuser gesetzlich verpflichtet, strukturierte Qualitätsberichte zu veröffentlichen. Britische Patienten können sich jedoch viel einfacher und umfassender informieren. Was kann getan werden, damit die Qualität auch in Deutschland für den Patienten transparenter und vergleichbarer wird?
Franz Knieps: Der Vorteil des britischen Systems ist, dass der NHS als Eigentümer der Krankenhäuser Vorgaben für neue Qualitätsmessungen einfacher durchsetzen kann. In Deutschland ist dies durch die Trägervielfalt sowie die Selbstverwaltung schwieriger.
Die Schwierigkeit bei der Verbesserung der Transparenz liegt im Entwickeln von für den Patienten leicht verständlichen und gleichzeitig gut vergleichbaren Qualitätsdaten. Hüftgelenksoperationen sind in der Regel leicht vergleichbar, Erkrankungen von multimorbiden Patienten schon deutlich schwieriger. Die Weiterentwicklung der bisherigen Qualitätsdaten ist im Gang. Hierbei findet ein enger Austausch mit anderen europäischen Ländern statt.
"Der Hausarzt hat eine zentrale Koordinationsfunktion"
Das Hausarztprinzip ist ein Eckpfeiler des britischen Gesundheitssystems, während in Deutschland das Prinzip der freien Arztwahl gilt. Welche Vor- und Nachteile verbinden Sie mit dem Hausarztprinzip?
Sandra Matk: Das Hausarztprinzip gewährleistet sowohl eine effiziente, konsistente als auch eine patientenindividuelle Behandlung. Der Hausarzt legt für jeden Patienten eine Krankenakte an, die von der Wiege bis zur Bahre geführt wird. Zieht der Patient um, folgt die Krankenakte zur neuen Praxis. Wird der Patient stationär behandelt, wird die Krankenakte dem Krankenhaus zur Verfügung gestellt. Somit kommt dem Hausarzt im Zusammenspiel mit den Fachärzten eine zentrale Koordinations- und Überwachungsfunktion zu.
Von der ganzheitlichen Behandlung profitieren gerade Patienten mit mehreren Krankheiten. Der Hausarzt muss allerdings einschätzen, wann sein Wissen als Generalist nicht mehr ausreicht und ein Facharzt konsultiert werden muss. Auch seltene Krankheiten müssen erkannt werden, weshalb hohe Anforderungen an die Qualifikation und Ausbildung der Hausärzte bestehen.
Laut einer aktuellen Untersuchung liegt Deutschland bei den Arztbesuchen im internationalen Vergleich an der Spitze. Doppeluntersuchungen sind ein bekanntes Phänomen. Was kann man dagegen tun?
Franz Knieps: Die Regulierung der in Anspruch genommenen Menge an Gesundheitsleistungen ist ein schwieriges, kaum lösbares Thema. Durch einzelne Maßnahmen, wie zum Beispiel die Einführung von Selbstbeteiligungen, konnten in der Vergangenheit stets nur kurzfristige Effekte erzielt werden, die nach einigen Jahren wieder verpufften. Andere Länder haben hierbei die gleichen Probleme.
Hinzu kommt, dass die Steuerung durch Selbstbeteiligungen immer die Frage der sozialen Gerechtigkeit aufwirft. Daher gibt es hierfür keinen Königsweg. Eine Regulierung kann nur über ein Paket aus mehreren aufeinander abgestimmten Einzelmaßnahmen erfolgen.
"Erfolgreiche Krankenhäuser erhalten mehr Autonomie"
Aus vielen Studien ist ersichtlich, dass in Großbritannien jährlich deutlich weniger Menschen einen Arzt aufsuchen als in Deutschland. Auch die Arztdichte ist geringer. Einige Gesundheitsexperten vermuten daher, dass eine hohe Arztdichte die Anzahl der Arztbesuche erhöht. Welche Anreizsysteme existieren, damit die optimale Menge an Gesundheitsleistungen in Anspruch genommen wird?
Sandra Matk: Ein hoher Ärztemangel würde sich in den Statistiken niederschlagen, aber das ist nicht der Fall. Das britische Gesundheitsministerium hat in den letzten Jahren mehr als 19.000 Ärzte und über 67.000 Pflegekräfte zusätzlich eingestellt sowie weitere Behandlungszentren eingerichtet, um Engpässe abzubauen. Auch die Fallzahlen sind in Großbritannien rückläufig.
Ein Grund dafür ist sicherlich auch die Einführung von NHS Direct. Patienten können bei kleineren gesundheitlichen Beschwerden beispielsweise ärztlichen Rat über die Hotline von NHS Direct einholen, ohne gleich den Gang ins Wartezimmer antreten zu müssen.
Durch Anreizmodelle arbeitet der NHS darauf hin, Krankenhäuser auf ihre Kernkompetenzen auszurichten.
Erfolgreiche Krankenhäuser erhalten mehr Autonomie. Ärzte werden durch verschiedene Vergütungssysteme angehalten, sich auf die Prävention von Volkskrankheiten wie Diabetes zu fokussieren.
Wie sieht der deutsche Gesundheitssektor in fünf Jahren aus? Werden bedeutend weniger Krankenhäuser existieren? Wie könnte die künftige Krankenhausfinanzierung insbesondere vor dem Hintergrund des demografischen Wandels aussehen?
Franz Knieps: Durch die älter werdende Bevölkerung in Deutschland steigt die Nachfrage nach medizinischen Leistungen. Ich erwarte eine weitere Verlagerung von stationären Leistungen in den ambulanten Bereich. Dadurch wird die Zahl der Krankenhäuser zwangsläufig abnehmen.
Eine starke Wettbewerbsposition werden diejenigen stationären Einrichtungen haben, die als integrierte Gesundheitskonzerne mit vernetzten Strukturen am Markt auftreten. Freiberufliche Ärzte wird es demgegenüber tendenziell weniger geben. Die Finanzierung einer teurer werdenden Krankenversorgung über deutlich höhere Krankenkassenbeiträge wird auch künftig nicht vertretbar sein.
"Der Patient rückt stärker in den Mittelpunkt"
Wo sehen Sie das britische Gesundheitswesen in fünf Jahren? Wie werden die Herausforderungen des britischen Gesundheitssystems - auch vor dem Hintergrund eines demografischen Wandels - bewältigt werden?
Sandra Matk: Laut des von Lord Darzi vorgestellten Berichts "NHS Next Stage Review" steht der Patient zukünftig stärker im Mittelpunkt und hat mehr Mitspracherechte. Die Gesundheitsversorgung soll flexibler und bedarfsgerechter werden. Dazu müssen die Gesundheits- und Pflegedienstleistungen besser verknüpft und die ambulante Versorgung gestärkt werden.
Der demografische Wandel ist eine der bekannten Herausforderungen, vor denen der NHS steht. Gleichzeitig steigt die Nachfrage nach hochwertigen und umfassenden Gesundheitsleistungen. Mehr Ausgaben entstehen durch höhere Personalkosten, technischen Fortschritt und die Forschung.
Auch Lifestyle-Faktoren wie etwa der Anstieg von Adipositas (Fettleibigkeit, Fettsucht Anm. der Red.) führen zu höheren Kosten. Damit mehr Ressourcen für die Patientenbehandlung zur Verfügung stehen, werden Effizienzreserven zu heben sein. Dazu sind Investitionen in die Ausbildung der Fachkräfte unerlässlich, insbesondere in die Management-Qualifikationen der PCTs.
Ansprechpartner
Prof. Dr. Volker Penter
Partner, Leiter Health Care
KPMG
Klingelhöferstraße 18
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